這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

協助胸腔鏡手術，切除微小肺結節。

貳、檢查/處置前注意事項：

一、過去重要病史：若有以下情形，請勾選：
□心臟病、心律不整
□藥物過敏，藥名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□其他疾病，請註明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□使用特殊藥物：如 □ 抗血小板藥物、□ 抗凝血劑
二、檢查前準備：
(一)必須禁食四小時以上，可攝取少量的水及必要的藥物。
(二)凝血功能異常者，需事先矯正，否則易有極高的危險。
(三)檢查中不可亂動，以免傷及其他器官，如有不適可向醫護人員反應。

参、檢查/處置之實施步驟：

一、執行前，會施打局部麻醉劑，以幫助止痛。
二、執行中，請務必配合醫師或放射師指示暫停呼吸。
三、定位的染劑有刺激性，注射後可能會有胸悶、胸痛的情形。
四、完成後，醫師會進行止血及傷口包紮，且須平躺觀察。

肆、檢查/處置之效益：

協助胸腔鏡手術，精準切除微小肺結節。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

可能發生的併發症包含：
一、氣胸 (10-40%)，大部分是微量，觀察即可。
二、咳血或肺出血(5-15%)，大部分是微量，觀察即可。
三、皮下及縱膈腔氣腫、心包膜填塞(<1%)。
四、空氣栓塞造成中風或心肌梗塞(約0.1%)。
五、上述所有併發症都可能有不同嚴重程度，最嚴重者可能會危及生命，死亡率小於千分之
一。
★一旦發生嚴重併發症，可能須採取必要醫療處置，例如：胸管放置、氣管插管、輸血、
甚至緊急手術。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

無。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

若無術前定位，手術中會需要較大範圍的肺切除。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

電腦斷層導引肺結節定位術為自費項目20,000元。

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分