這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

腸套疊。

貳、檢查/處置前注意事項：

一、說明：
腸套疊是因某部位腸子套入另一部位之腸子，導致腸阻塞，症狀為腹痛、嘔吐及血便等
。腸套疊發生的原因以自發性較多，但<10%是有病因性的，包括瘜肉、憩室、闌尾病變或腫瘤等。
二、禁忌症：
□ 腸套疊時間超過72小時者。
□ 很嚴重的腸阻塞。
□ 4歲以上的小孩常併有病因性的問題，較不合適以積極的逆流灌注復位。
□ 腹膜炎或腸穿孔。
 

参、檢查/處置之實施步驟：

一、由肛門放入軟性導管，配合Ｘ光透視，同時用一定的壓力以顯影劑逆流灌注，促使套
入之腸子復位而暢通腸道。
二、受檢病童常因不舒服導致無法配合。為減少檢查時間及流程順利，需2位家屬(未懷孕
、能溝通者)穿著鉛衣協助醫師檢查。
 

肆、檢查/處置之效益：

腸套疊逆流灌注復位術成功率約50~80%，但復位灌通後48小時的再發生率約5-15%。若患童多次復發或無法灌通者，仍需施以外科手術治療。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

一、繼發性腹膜炎：約有<1~3%因腸破洞而引起，萬一發生，需立即施以外科手術治療。
二、其他偶發之併發症。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

外科手術。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

腸阻塞、腸缺血壞死、腸穿孔併發腹膜炎...等。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分