這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

主要檢查出膀胱輸尿管逆流嚴重度或尿道的異常。

貳、檢查/處置前注意事項：

(一)藥物過敏者，應告知醫師。
(二)請於檢查前空腹3-4小時，幼兒受檢則於檢查前2-3小時禁食。
(三)病患如為小嬰兒，請帶備用尿布及衣物。
(四)報到須知：
1.門診病人檢查當天請攜帶健保卡、檢查同意書及檢查單，且提前20分鐘至住院大樓一
樓影像醫學部櫃檯報到。(住院病人會先放置導尿管，等候通知)
2.四歲以下小朋友受檢，需要2位成年未懷孕家屬陪同協助及安撫小朋友。
3.如檢查與核子醫學檢查安排同日，請至影像醫學部櫃檯或來電更改檢查時間。
※上班時間：星期一至五上午9:00~下午5:00，星期六上午9:00~12:00
連絡電話：(06)2353535轉分機4008或4009。
4.如需詢問檢查內容或更改時間，請於上班時間來電，不便之處敬請見諒。
(五)檢查過程中，受檢者須安靜不動以配合放置導尿管及顯影劑注入膀胱之檢查。若為無法
自主配合之小孩或躁動不安的病患，則需請家屬在檢查室內全程陪同，並協助安撫病患
。
(六)此項檢查有一定程度的輻射劑量，陪同的家屬在檢查過程中，須穿著本部提供的鉛衣等
防護裝備。

参、檢查/處置之實施步驟：

(一)醫護人員會先消毒外陰部，插上導尿管，經由導尿管使膀胱充滿顯影劑。
(二)醫師會連續照相，含膀胱正面、斜位及排尿時的尿道，並查看是否有逆流。
(三)病人完全解完小便後，會再照一張腹部X光，以便顯示是否有殘留顯影劑在膀胱、尿道
或憩室內。

肆、檢查/處置之效益：

可檢查是否有泌尿道方面的異常，以決定治療的方式。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

(一)尿道損傷：需請泌尿科醫師評估是否以內視鏡手術修補。
(二)逆行性的泌尿道感染：需以抗生素治療。
(三)膀胱破裂：機率極低，需請泌尿科醫師評估是否以手術修補。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

超音波、電腦斷層、磁振造影、內視鏡等。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

無法確定病因，可能影響治療效果或延誤治療。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分