這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

治療肺部/胸腔腫瘤。

貳、檢查/處置前注意事項：

一、過去重要病史：若有以下情形，請勾選：
□ 過去無重大疾病
□ 心臟病、心律不整
□ 藥物過敏，藥名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 其他疾病，請註明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 使用特殊藥物：如 □ 抗血小板藥物、□ 抗凝血劑
二、檢查前準備：
(一) 必須禁食四小時以上，可攝取少量的水及必要的藥物。
(二) 凝血功能異常者，需事先矯正，否則易有極高的危險。
(三) 檢查中不可亂動，以免傷及其他器官，如有不適可向醫護人員反應。

参、檢查/處置之實施步驟：

一、 執行前，會施打局部麻醉劑，以幫助止痛。
二、 執行中，請務必配合醫師或技術師指示暫停呼吸。
三、 完成後，醫師會進行初步之止血及傷口包紮，接著以2公斤重的砂袋壓迫傷口以幫助止
血(若傷口在背部則不需要)，須平躺觀察是否有後續併發症發生。
★若有氣血胸的情況發生，可能需要當場置放肋膜腔引流管。

肆、檢查/處置之效益：

在電腦斷層導引下，將針精準置放於腫瘤組織進行局部消融，對肺功能的影響較小，復原時間較短。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

此為侵襲性之檢查，可能發生無法防範的意外，茲列舉可能發生的併發症，供參考：
一、 氣胸 (10-40%)。
二、 咳血或肺出血(5-15%)。
三、 皮下及縱膈腔氣腫或積膿、氣管肋膜廔管、心包膜填塞(<1%)。
四、 血胸、癌細胞植入其他組織、癌細胞造成肺栓塞、以及空氣栓塞進而造成中風或心肌梗
塞(約0.1%)。
五、 大範圍的消融可能會因腫瘤壞死產生肺膿瘍(約10%)。
六、 上述所有併發症都可能有不同嚴重程度，最嚴重者可能會危及生命，死亡率千分之一。
★一旦發生嚴重併發症，可能須採取必要醫療處置，例如：胸管放置、氣管插管、輸血、
甚至緊急手術。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

經胸腔鏡微創手術(VATS)、開胸手術、放射線治療或藥物治療。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

病灶持續變大。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分