這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

藥物治療無效之深部臟器疼痛，如：胰腺癌。在胰臟炎的止痛，療效仍有爭議。

貳、檢查/處置前注意事項：

(一)必須禁食四個小時以上，可攝取少量的水及必要的藥物。
(二)必須先給予抗生素，以減低感染的可能性。
(三)凝血功能異常者，需事先矯正，否則易有極高的危險。
(四)檢查中不可亂動，以免傷及其他器官，如有不適可向醫護人員反應。
(五)不適合做此手術的病患：
1.無適當之安全途徑進行穿刺者。
2.欲入針處之背部或路徑有感染現象。
3.無法趴睡持續三十分鐘者。
4.有出血傾向及血液凝固異常疾病者。

参、檢查/處置之實施步驟：

(一)利用電腦斷層掃描之定位及導引，施行局部麻醉後，將細針尖端送至欲阻斷之交感神經
節附近，再施以高濃度酒精注射。
(二)治療完成後須平躺，觀察是否有後續併發症發生。

肆、檢查/處置之效益：

緩解疼痛。(有部分病患在數月到數年後，有症狀復發需重複治療的情況。)

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

(一)常見副作用：姿態性低血壓、腹瀉（繼發於交感神經纖維的阻滯）。
(二)罕見副作用：
1.截癱(paraplegia)：發生率0.1-0.5%。
2.局部麻醉毒性。
3.脊髓/硬膜外注射、主動脈或腔靜脈穿刺出血，後腹腔出血、內臟器官損傷、氣胸等。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

復健、藥物治療、外科手術等。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

疼痛症狀持續。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元          年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元          年      月       日        時間           時         分