這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

需接受化學藥物治療者、需接受長期點滴注射或抗生素治療者、需接受高濃度靜脈營養治療者、需經常輸血而血管條件不理想者。

貳、檢查/處置前注意事項：

請於檢查前一天抽驗患者之凝血功能(Platelet、PT及APTT)。若有不正常現象，請先控制至正常範圍內再送患者到影像醫學部受檢。

参、檢查/處置之實施步驟：

周邊置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter）是一條柔軟有彈性的導管，醫師由超音波挑選、定位合適血管，經由上臂周邊較大靜脈穿刺後，在透視攝影下，將管子送入中央靜脈內，建立輸液給藥途徑。

肆、檢查/處置之效益：

(一)避免重複接受血管穿刺之不適。一般靜脈留置針須三天更換，若病患須長期接受靜脈輸
液時，則考慮放置周邊置入中央導管，於良好的導管照護之下，其放置時間可達數個月
之久。
(二)避免血管炎。對於注射高濃度、高營養輸液，例如全靜脈營養；或具刺激性藥物，例如
化療藥物時，血管較不易發炎。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

局部出血、感染、靜脈炎、心律不整、導管阻塞及血栓造成注射肢體之腫脹或導管斷裂
。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

根據病情而不同，若需中央靜脈導管，替代方案可有短期置放之中央靜脈導管，長期手術植入之中央人工血管。而對於不一定需要中央靜脈給藥之病人，可考慮普通周邊血管之靜脈留置針。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

若使用一般靜脈留置針(須三天更換一次，注射高濃度輸液時，較易發生靜脈炎)或使用短期置放之中央靜脈導管。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元          年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元          年      月       日        時間           時         分