這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

疑似泌尿系統異常者，如：結石引起之血尿、腹腔或骨盆腔腫瘤、腎外傷、泌尿道感染、評估腎臟功能及位置、先天性尿路狹窄、高血壓、背痛。

貳、檢查/處置前注意事項：

若有以下特殊情形，請主動告知醫療人員：
(ㄧ)曾有使用含碘顯影劑而出現過敏或重度不良反應的病史。
(二)糖尿病、使用Metformin(庫魯化錠、驅糖樂)。
(三)腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物。
(四)甲狀腺功能亢進。
(五)六周內有計畫接受甲狀腺同位素攝影或治療。
(六)懷孕。

参、檢查/處置之實施步驟：

(ㄧ)護理人員會先協助放置靜脈注射針頭。
(二)請依放射技術師指示平躺在檢查台上，注射顯影劑前先照一張Ｘ光片。
(三)為使腎臟及輸尿管影像更清晰，於注射顯影劑前會在腹部綁上束縛帶，再從靜脈緩慢注
入顯影劑。於注射顯影劑後5分鐘照第二張Ｘ光片；10分鐘後解開束縛帶，再照第三張
Ｘ光片。
(四)依病人病情的不同，需要延長檢查時間至120分鐘，或加照不同體位、漲尿、解尿後等
Ｘ光片。
(五)當放射技術師通知您檢查結束時，才可更衣及移除靜脈注射針頭。

肆、檢查/處置之效益：

靜脈注射泌尿系統攝影術可以呈現腎臟、輸尿管、膀胱的大小、形狀、結構，甚至評估腎臟功能、腎臟輸尿管結石、泌尿道創傷或腫瘤等。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

(ㄧ)靜脈注射顯影劑的不適反應與副作用
1.不適反應：如頭痛、噁心、嘔吐、發熱等，依病人狀況不同而有不同程度的反應，多
在注射後數分鐘至數十分鐘內逐漸消退。
2.過敏：
輕微過敏：皮膚癢、紅疹 (機率為5~10/100)
嚴重過敏：休克(喉部痙攣水腫，機率為1/10000)
最嚴重：心臟衰竭(機率為1/20000~1/40000)
3.腎毒性：由於顯影劑是檢查用而非治療用藥物，大部分是經由腎臟代謝後隨著尿液排
出體外。對於腎臟功能不佳的病人，其代謝過程可能會造成腎臟功能的惡化，嚴重者
更可能需短期甚至長期接受洗腎。(顯影劑引起的腎病變在健康人的機率是小於1%；
在糖尿病併輕微慢性腎功能不全者，引起腎病變的機率高達9-40%。)
4.顯影劑滲漏：若周邊血管較細或較脆弱的話，少數病人可能會發生顯影劑滲漏到皮下
組織的情形。
※絕大多數的滲漏可自行吸收，僅有極少數可能造成腔室症候群，需以外科方式處置治
療。
5.未受良好控制的甲狀腺機能亢進者，可能因顯影劑中含有的碘而導致病情惡化。
(二)依照病情程度不同及姿勢擺位需要，會有不同程度的輻射線暴露。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

電腦斷層、磁振造影、超音波、內視鏡…等其他替代影像學檢查。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

無法確定病因，可能影響治療效果或延誤治療。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元           年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元           年      月       日        時間           時         分