這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

一、評估心臟冠狀動脈狹窄程度、血管壁上鈣化或粥狀硬化斑沉積的程度：可協助心肌梗
塞高危險患者（如：高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、有家族史）檢查是否此相關之
心臟疾病。
二、可作為先天性冠狀動脈異常、心臟繞道手術後追蹤或進行心導管檢查前的篩檢。

貳、檢查/處置前注意事項：

一、病人有以下特殊情形者，請勾選：
□曾有使用含碘顯影劑而出現重度不良反應的病史。
□糖尿病、使用Metformin(庫魯化錠、驅糖樂)。
□腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物。
□甲狀腺功能亢進。
□六周內有計畫接受甲狀腺同位素攝影或治療。
□懷孕。
二、檢查前24小時，嚴禁酒精、含咖啡因的飲料，如：咖啡、茶或運動飲料。
三、檢查前4小時，全面禁食，但水、治療高血壓及心臟病之藥物仍可服用。
★禁食期間勿服用降血糖藥物，以免發生血糖過低！
四、檢查當日需有親友陪伴，並請依報到時間至放射診斷部電腦斷層櫃台報到，以免下一
位檢查者之權利。

参、檢查/處置之實施步驟：

一、先換上檢查服，並測量心跳及血壓。
二、護理師將協助施打靜脈留置針於您的手臂位置。若周邊血管過細，必要時需於雙側手
肘放置22號靜脈留置針。
三、躺在電腦斷層檢查台上，請將雙手上抬、放寬在頭部的位置。胸前會貼置心電圖貼片
以監測心律，並給予硝化甘油舌下含錠(提升冠狀動脈可見性)及接上顯影劑注射器。
四、掃描之前放射師或醫師將會反覆確認您呼吸及閉氣的情形。
五、掃描過程約10秒左右，必需全程閉氣，同時顯影劑會由靜脈留置針注射入血管內，您
會有全身溫暖的熱感，最多持續2-3分鐘。
六、檢查完成後，觀察約20~30分鐘，若沒有其他不舒服的情形，護理師會協助將靜脈留置
針移除，並可和平常一樣正常地活動及飲食。

肆、檢查/處置之效益：

一、評估心臟冠狀動脈狹窄程度。
二、血管壁上鈣化或粥狀硬化斑沉積的程度。
三、先天性冠狀動脈異常檢測。
四、心導管檢查前的篩檢。
五、心臟繞道手術後追蹤。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

一、靜脈注射顯影劑的不適反應與副作用
(一)不適反應：如頭痛、噁心、嘔吐、發熱等，依病人狀況不同而有不同程度的反應，多
在注射後數分鐘至數十分鐘內逐漸消退。
(二)過敏：
1.輕微：皮膚癢、紅疹(機率為5~10/100)。
2.嚴重：休克(喉部痙攣水腫，機率為1/10000)。
3.最嚴重：心臟衰竭(機率為1/20000~1/40000)。
(三)腎毒性：顯影劑是檢查用，非治療性藥物，不會被人體吸收，大部分經由腎臟代謝後
，隨著尿液排出體外。對腎臟功能不佳的病人，其代謝過程可能會造成腎臟功能的惡
化，嚴重者更可能需短期，甚至長期接受洗腎。(顯影劑引起的腎病變在健康人的機
率是小於1%；在糖尿病併輕微慢性腎功能不全者，引起腎病變的機率為9-40%。)
(四)顯影劑滲漏：若周邊血管較細或較脆弱的話，少數病人可能會發生顯影劑滲漏到皮下
組織的情形(尤其接受電腦斷層動脈血管掃描時，需大量且快速地經由周邊血管注射
顯影劑)。絕大多數的滲漏可自行吸收，僅有極少數可能造成腔室症候群，需以外科
方式處置治療。
(五)未受良好控制的甲狀腺機能亢進者，可能因顯影劑中含有的碘而導致病情惡化。
二、輻射線暴露：暴露程度視掃描的範圍與儀器的設定而有不同。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

心導管攝影或其他影像學檢查。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

影響疾病的診斷以及後續的醫療處置。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元         年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元         年      月       日        時間           時         分