這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

出血或發炎造成慢性疼痛之病灶。

貳、檢查/處置前注意事項：

(一)檢查前需要空腹四至六小時，並剃除兩側腹股溝處之體毛及更換檢查服。
(二)需有必要之影像、血液檢查和相關處置資料。
(三)檢查當日，須有家屬陪同前來，以在旁照顧病人。
(四)有下列情形者，易發生嚴重之顯影劑過敏反應，為維護受檢查者之安全，請仔細閱讀以
下內容，若有下列情形，請打勾，並告知工作人員：
□ 曾注射含碘顯影劑而引起不良反應 □ 過敏性氣喘病
□ 曾對其他食物或藥物過敏 □ 甲狀腺亢進或糖尿病
□ 腎臟疾病或已知腎功能不良的情形 □ 多發性骨髓病或嗜鉻細胞瘤
□ 重大心臟或肺部疾病 □ 其他：

参、檢查/處置之實施步驟：

(一)放射師會向您說明進行血管攝影時所需配合之事項後，再進行檢查及治療。檢查過程中
，若有任何不舒服時，請隨時以口頭告知檢查醫師，但勿任意移動身體或擺動四肢。
(二)於檢查台上，請保持平躺仰臥姿勢，護理人員會以無菌紗布為您保護外陰部，並固定四
肢以保護您的安全，再於兩側腹股溝進行消毒，而後舖上消毒布單。
(三)醫師會先施打皮下局部麻醉劑，以幫助止痛，於右側或左側腹股溝預定穿刺部位進行穿
刺，將引線以及導管置入股動脈；到達預定之動脈後，會先做數組血管攝影，以釐清病
灶之部位，並配合術前所做的影像檢查以及臨床資料進行研判。進行血管攝影時，請您
盡量配合放射師之口令，以免無法取得最佳之影像，幫助病灶之判斷及治療。攝影過程
中，因有顯影劑注入體內，通常會有一陣灼熱感或是口中有異味，請勿驚慌，繼續閉氣
，待放射師指示始可深呼吸，以利不適感之緩解。
(四)待決定欲栓塞之病灶後，醫師會將導管深入至供應病灶的動脈分支，注入栓塞物質以阻
塞發炎病灶的異常血管。過程中除灼熱感外，有些人會感到患部不舒服、疼痛、噁心嘔
吐、胸悶、冒冷汗…等。若有任何不舒服，請立即以口頭反應，醫師將迅速為您處置，
但切勿任意移動軀體，以免影響栓塞之進行。
(五)待檢查及治療完成後，醫師會移除血管內之導管，並進行初步之止血及傷口包紮，以2
公斤的砂袋壓迫傷口6小時以幫助止血。請保持靜臥仰躺的姿勢24小時，穿刺側之下
肢切勿彎曲，也不可翻身及坐起來，以免影響後續的止血，甚至造成動脈出血；頭、頸
、雙手以及未穿刺側之下肢可以稍微活動，需要如廁時，請於床上使用尿壺、便盆、尿
布等。術後可立即進食，但進食時請保持此姿勢(6小時內)，故需請家屬陪同照護。
(六)術後24小時，若無出血之情形即可下床活動。
★若是使用「動脈術後止血棉」(自費)，臥床休息和砂袋加壓時間為 4-6小時。

肆、檢查/處置之效益：

以血管攝影輔助，經動脈導管注入栓塞物質，將發炎病灶的異常血管做栓塞，以達到止痛的效果。針對慢性關節炎/肌腱炎，此項治療是除手術外的替代性療法之一。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

為了減低可能的風險，在術前您的過敏史、凝血功能及腎功能，需仔細評估並給予必要的處置，以下為其風險：
(一)對止痛局部麻醉藥物不可預期的過敏，亦有可能造成死亡。
(二)相關之風險及併發症：
1.顯影劑相關之副作用，如：噁心、嘔吐、異物嗆入及吸入性肺炎、皮膚紅斑、蕁麻疹
、腎功能受損及洗腎、支氣管攣縮及呼吸困難、血壓驟降、心跳停止、休克，甚至死
亡。
2.血管損傷及出血，如：皮下出血、淤青、血腫、動脈剝離、動靜脈廔管、動脈瘤。
3.血管栓塞所引起的皮膚損傷、局部紅腫、發炎…等。
4.其他任何無法預知之情況…等。
(三)若因上述併發症及其後續引發之醫療問題，醫療人員會進行適當之處置，包括輸血及其
他必要之藥物治療、心肺復甦術急救、氣管內管插入、手術治療…等。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

栓塞治療發炎病灶的替代方案：藥物治療、局部藥物注射、復健、手術…等。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

關節、軟骨、肌腱持續發炎、疼痛。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

(一)栓塞物質有自費抗生素藥物與自費栓塞微球體兩項選擇，請與您的臨床醫師討論，視病
情需要選擇接受何種治療藥物之相關資訊。
(二)動脈術後止血棉片之用途在於加速止血，於血管攝影檢查後會覆蓋在傷口上，可減輕重
壓傷口的不舒適，縮短臥床時間，有助於迅速下床活動。
★動脈術後止血片是健保未給付的項目，如欲使用請自費購買。

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分