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這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，
所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。
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脾臟腫大引起之血小板低下或難以控制之食道靜脈瘤出血。
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(一)檢查前需要空腹四至六小時，並剃除兩側腹股溝處之體毛及更換檢查服。
(二)需有必要之影像、血液檢查和相關處置資料。
(三)檢查當日，須有家屬陪同前來，以在旁照顧病人。
(四)有下列情形者，易發生嚴重之顯影劑過敏反應，為維護受檢查者之安全，請仔細閱讀以
下內容，若有下列情形，請打勾，並告知工作人員：
□ 曾注射含碘顯影劑而引起不良反應 □ 過敏性氣喘病
□ 曾對其他食物或藥物過敏 □ 甲狀腺亢進或糖尿病
□ 腎臟疾病或已知腎功能不良的情形 □ 多發性骨髓病或嗜鉻細胞瘤
□ 重大心臟或肺部疾病 □ 其他：
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(一)放射師會向您說明進行血管攝影時所需配合之事項後，再進行檢查及治療。檢查過程中
，若有任何不舒服時，請隨時以口頭告知檢查醫師，但勿任意移動身體或擺動四肢。
(二)於檢查台上，請保持平躺仰臥姿勢，護理人員會以無菌紗布為您保護外陰部，並固定四
肢以保護您的安全，再於兩側腹股溝進行消毒，而後舖上消毒布單。
(三)醫師會先施打皮下局部麻醉劑，以幫助止痛，於右側或左側腹股溝預定穿刺部位進行穿
刺，將引線以及導管置入股動脈；到達預定之動脈後，會先做數組血管攝影，以釐清病
灶之部位，並配合術前所做的影像檢查以及臨床資料進行研判。進行血管攝影時，請您
盡量配合放射師之口令，以免無法取得最佳之影像，幫助病灶之判斷及治療。攝影過程
中，因有顯影劑注入體內，通常會有一陣灼熱感或是口中有異味，請勿驚慌，繼續閉氣
，待放射師指示始可深呼吸，以利不適感之緩解。
(四)待檢查及治療完成後，醫師會移除血管內之導管，並進行初步之止血及傷口包紮，以2
公斤的砂袋壓迫傷口6小時以幫助止血。請保持靜臥仰躺的姿勢24小時，穿刺側之下肢
切勿彎曲，也不可翻身及坐起來，以免影響後續的止血，甚至造成動脈出血；頭、頸、
雙手以及未穿刺側之下肢可以稍微活動，需要如廁時，請於床上使用尿壺、便盆、尿布
等。術後可立即進食，但進食時請保持此姿勢(24小時內)，故需請家屬陪同照護。
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預期血小板減少症在數天內可得到改善，改善的效果視栓塞範圍大小而定，可長達數月或數年。栓塞範圍大小的掌握並不容易，栓塞範圍太小，改善效果就小；栓塞範圍大，其效果較好，但發生合併症的機會也多。
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伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列
的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）
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(一)顯影劑相關之副作用，如：噁心、嘔吐、異物嗆入及吸入性肺炎、皮膚紅斑、蕁麻疹、
腎功能受損及洗腎、支氣管攣縮及呼吸困難、血壓驟降、心跳停止、休克，甚至死亡。
(二)感染症：最嚴重的是脾臟膿瘍，可能導致敗血症而休克或死亡；最常見的是發燒、疼痛
。
(三)血管損傷及出血，如：皮下出血、淤青、血腫、腔室症候群、動脈剝離、動靜脈廔管、
動脈瘤。
(四)非標的血管之血管栓塞所引起的器官組織梗塞(0.47%)，如：肺、胰、胃腸道、脊髓等，
以及引發之症狀，如：胃腸道潰瘍…等。
(五)其他任何無法預知之情況…等。
※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。
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陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行
這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)
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血小板過低者，因不易止血，建議使用動脈止血器以輔助止血，請與醫師討論。
★動脈止血器：因健保沒有給付，如欲使用動脈止血器時，需自費購買。
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說明醫師： （簽章）
日期:西元 年 月 日 時間 時 分
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病人之聲明：
本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。
立同意書人簽名：
關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：
住址： 電話：
日期:西元 年 月 日 時間 時 分
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