這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

電腦斷層掃描是結合X光與電腦科技重組成精細的 3D 立體影像技術，對頭頸部、胸部
、腹部與脊椎的疾病是很好的診斷工具。許多部位的腫瘤，例如：肺、肝、胰臟腫瘤能夠藉由這個檢查來確定位置及測量大小，對周圍組織的侵犯程度亦能提供重要的訊息。利用在創傷的病人身上，可以快速診斷出腦部、肝臟、脾臟、腎臟或其他體內器官組織的傷害情形。

貳、檢查/處置前注意事項：

(一)病人有以下特殊情形者，請勾選，並確實告知醫師：
( ) 曾有使用含碘顯影劑而出現重度不良反應的病史。
( ) 糖尿病、使用Metformin(庫魯化錠、驅糖樂)。
( ) 腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物。
( ) 甲狀腺功能亢進。
( ) 六周內有計畫接受甲狀腺同位素攝影或治療。
( ) 懷孕。
(二)檢查前，住院病人需有七日內之腎功能檢查報告(Creatinine/eGFR)，急診病人需有當次
就醫期間腎功能檢查報告。
(三)需施打顯影劑者，請於檢查前4小時禁食，但水、治療高血壓及心臟病之藥物仍可服用
，小於一歲之病人只需在檢查前3小時禁食。
(四)若需注射顯影劑時，檢查前會置放靜脈留置針。
(五)緊急排程一律為機動性排檢(on call)，以方便優先處置。請先簽署檢查同意書，並由家
屬陪同，等候檢查室通知。

参、檢查/處置之實施步驟：

(一)檢查時依安排之檢查姿位躺在檢查台，放射師於控制室內操作攝影，您可以由通話器與
放射師連絡，在某些情況下（如：孩童檢查），可允許一位家屬在檢查室內陪伴。檢查
過程需費時10~30分鐘不等。
(二)依檢查部位及目的的不同，檢查過程中有時會先服用顯影劑或注射顯影劑。在注射顯影
劑前，若您有藥物過敏的病史，或者氣喘、心臟病、腎臟病或甲狀腺方面的疾病，請先
告知醫護人員（因為這些狀況都有可能引起顯影劑對您的不適）。
(三)檢查完成後即可離開，您的主治醫師會與您討論檢查結果。

肆、檢查/處置之效益：

電腦斷層掃描是一項非侵襲性的檢查，檢查的影像不僅可以顯現病灶位置、大小，並可從各個角度偵測身體。針對全身各部位之病變，可提供較為精確的影像，做為臨床醫師評估病程變化依據及治療參考。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

(一)靜脈注射顯影劑的不適反應與副作用
1.不適反應：如頭痛、噁心、嘔吐、發熱等，依病人狀況不同而有不同程度的反應，多
在注射後數分鐘至數十分鐘內逐漸消退。
2.過敏：
(1)輕微：皮膚癢、紅疹(機率為5~10/100)。
(2)嚴重：休克(喉部痙攣水腫，機率為1/10000)。
(3)最嚴重：心臟衰竭(機率為1/20000~1/40000)。
3.腎毒性：顯影劑是檢查用，非治療性藥物，不會被人體吸收，大部分經由腎臟代謝後
，隨著尿液排出體外。對腎臟功能不佳的病人，其代謝過程可能會造成腎臟功能的惡
化，嚴重者更可能需短期，甚至長期接受洗腎。(顯影劑引起的腎病變在健康人的機率
是小於1%；在糖尿病併輕微慢性腎功能不全者，引起腎病變的機率為9-40%。)
4.顯影劑滲漏：若周邊血管較細或較脆弱的話，少數病人可能會發生顯影劑滲漏到皮下
組織的情形(尤其接受電腦斷層動脈血管掃描時，需大量且快速地經由周邊血管注射顯
影劑)。
★絕大多數的滲漏可自行吸收，僅有極少數可能造成腔室症候群，需以外科方式處置治
療。
5.未受良好控制的甲狀腺機能亢進，可能因顯影劑中的碘而導致病情惡化。
(二)輻射線暴露：暴露程度視掃描的範圍與儀器的設定而有不同。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

視病灶特性之不同，有機會以核磁共振、超音波、正子攝影…等其他影像檢查替代，請與您的臨床醫師討論。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

影響疾病的診斷以及後續的醫療處置。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

經臨床整體評估後認為，病人在腎功能檢查結果未明或腎功能檢查結果不佳的情況下，
仍有接受顯影劑注射之電腦斷層掃描的必要性與急迫性。我已向病人及家屬說明該檢查之步驟、風險與必要性，並答覆相關問題。

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元             年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元             年      月       日        時間           時         分