這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

頸部動脈血管栓塞術及血管支架放置術能夠針對多項頭頸部血管病灶做有效的治療，包括動脈瘤、中風、頸動脈狹窄，出血不止等等。以上這些情形都需要血管攝影來評估血管的確切情形，再做進一步治療。

貳、檢查/處置前注意事項：

除必要之影像及血液檢查和相關處置外，在檢查之前，需要空腹四至六小時，做術前之準備，包含剃除兩側腹股溝處之體毛及更換檢查服裝，並請家屬務必在檢查當日陪同前往檢查。少數病情特殊者或孩童，則需要全身麻醉或施予鎮靜劑。
檢查時請親友陪同前來，方便照顧。檢查後回病房平躺臥床休息亦須有人在旁照顧。
有下列情形者，比較容易發生嚴重之顯影劑過敏反應。為維護受檢查者之安全，請仔細閱讀以下內容；若有下列情形，請打勾：
□ 曾注射含碘顯影劑而引起不良反應 □ 過敏性氣喘病
□ 曾對其他食物或藥物過敏 □ 甲狀腺亢進或糖尿病
□ 腎臟疾病或已知腎功能不良的情形 □ 多發性骨髓病或嗜鉻細胞瘤
□ 重大心臟或肺部疾病 □ 無以上所列症狀
★若有上述狀況，請告知工作人員。

参、檢查/處置之實施步驟：

進行血管攝影檢查時，病人採仰臥姿勢平躺在檢查台上，由護理人員在鼠蹊部消毒，然後蓋上無菌治療單。由醫師在鼠蹊部打局部麻醉針，將檢查用的導管沿著股動脈放到檢查的部位，然後注射顯影劑，以X光攝影取像。置入導管時，病人一般不會感到痛苦。整個過程至少需要一個小時，因病況不同有時需耗時數個鐘頭。待檢查及治療完成後，醫師會為您移除血管內之導管，進行初步之止血動作；達到初步的止血後，會詳細地為您包紮傷口，並以2公斤重的砂袋壓迫傷口以幫助後續的止血。這時請您一樣保持靜臥仰躺的姿勢，穿刺側之下肢切勿彎曲，也不可翻身及坐起來，以免妨礙後續的止血，甚至造成動脈出血；此姿勢需保持24小時，砂袋須於術後6小時內壓迫幫助止血，頭、頸、雙手以及未穿刺側之下肢可以稍加活動，需要便溺時則請用尿壺、便盆、尿布…等等。術後可立即進食，但進食時也請保持此姿勢，因此術後24小時內需有家屬陪同照料；術後24小時若無出血之情形即可下床活動。但若在移除導管時使用「動脈術後止血棉」(需自費)，可縮短臥床休息和砂袋加壓的時間為 4-6小時。因此項檢查過程中亦需施打對比劑，術後請多攝食水分以利顯影劑由尿路排出。

肆、檢查/處置之效益：

治療頸動脈狹窄、中風、動脈瘤、出血不止等。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

本項檢查及治療基本上是相當安全的替代性療法，但仍有一定之風險存在。除了這個術式本身外，對於麻醉藥物或對比劑造成不可預期的過敏亦有可能造成死亡。其相關之風險及併發症，包括顯影劑相關之副作用，如噁心、嘔吐、異物嗆入及吸入性肺炎、皮膚紅斑、蕁麻疹、腎功能受損及洗腎、支氣管攣縮及呼吸困難、血壓驟降、心跳停止、休克，甚至死亡
；血管損傷及出血如皮下出血、淤青、血腫、腔室症候群、動脈剝離、動靜脈廔管、動脈瘤
；頭部血管攝影風險包括:血管栓塞、中風、顱內出血，導致死亡的案例<0.1%及其他任何無法預知之情況…等等。
為了減低可能的風險，在術前您的過敏史、凝血功能及腎功能必須仔細評估並給予必要的處置。因上述併發症及其後續引發之醫療問題，可能隨時需要進行適當之處置，包括輸血及其他必要之藥物治療、心肺復甦術急救、氣管內管插入、手術治療…等等。本科及本院醫療同仁會盡全力避免併發症的發生，倘若仍不幸發生意外，亦會適時做出適當的建議，以期病友可以得到最佳的治療效果。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

藥物治療、外科手術…等。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

缺血性或出血性中風、持續神經學症狀、持續出血…等。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

動脈術後止血片/器的使用：止血片於血管攝影檢查後會覆蓋在傷口上，其用途在於加速止血，減輕重壓傷口的不舒適縮短臥床時間，有助於迅速下床活動。因健保沒有給付，如欲使用動脈止血片/器時請您自費購買。

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元          年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元          年      月       日        時間           時         分