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這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，
所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。
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腦與脊椎腫瘤的發現及追蹤、缺血性骨壞死病患、原發性骨腫瘤的侵犯程度認定、軟組織腫瘤、先天性心臟病及大血管疾病、主動脈剝離症、冠狀動脈造影、腹部疾病之診斷、四肢血管病變等。
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(一)有以下特殊情形，請主動告知醫療人員：
1.體內裝有心律調整器(Pacemaker)、人工關節或其他金屬。
2.頭部、眼珠曾經受傷開刀留有金屬物質。
3.曾受過槍砲傷，而體內留有子彈及金屬片。
4.植牙、假牙、鑲牙、牙套。
5.目前裝有助聽器或電子耳。
6.目前裝有呼吸器，若有氣管切開術，請換成塑膠管。
7.檢查時無法配合。
8.懷孕--在自然淘汰的機制下，在妊娠12週前約有15%～20%的自然流產率，統計上與染
色體異常、子宮異常、內分泌異常、免疫異常、外在因素、不明原因…等有關。根據
國際最新的大型研究，妊娠前12週接受核磁共振檢查，並不會增加胎兒流產、死產、
先天異常的機率，也不會增加日後幼兒腫瘤、視力缺損或聽力缺損的機率。假如孕婦
在接受核磁共振檢查前仍有疑慮，請先向開立此檢查的醫師諮詢。
9.幽閉恐懼症-處在狹小檢查室會造成嚴重的不舒服；不能搭電梯，或不能待在沒有窗戶
的房間者。(多數病人不知自己有這類的問題）。
10.曾有使用含釓(Gadolinium)顯影劑而出現重度不良反應。
(二)檢查前準備
1.病人需有腎功能檢查報告(Creatinine/eGFR)，住院及急診病人需有此次就醫期間內之
腎功能檢查報告。如無者請於檢查前抽血檢查。
※經臨床整體評估後，若腎功能檢查結果未明或腎功能檢查結果不佳的情況下，仍需接
受顯影劑注射之電腦斷層掃描的必要性與急迫性時，請與醫師討論該檢查之步驟、風
險與必要性的相關問題。
2.檢查範圍為腹部者，請於檢查前6小時禁食，但治療高血壓及心臟病之藥物仍可服用
。2歲以下小朋友一律檢查前禁食2小時，3~10歲禁食4小時。
3.檢查當日請穿著舒服輕便的服裝，或依醫護人員指示換上檢查衣。檢查前務必去除身
上所有金屬物品，例如：髮夾、別針、手錶、耳環、鐵釦、可活動假牙等。
4.檢查當日請勿使小朋友睡太飽，以利檢查時較易入睡。小朋友請多備一套無金屬扣衣
服及尿片。
(三)報到須知
1.檢查當日請提早20分鐘持檢查單、健保IC卡、檢查同意書至住院大樓磁振造影室報
到，逾時不候。
2.無法前來檢查者，請最晚於檢查前二天，來電更改日期或取消檢查，否則將視同放棄
。
※上班時間：星期一至五上午9:00~下午5:00，星期六上午9:00~12:00
連絡電話：(06)2353535轉4008或4009
3.如檢查日期與核子醫學或電腦斷層同一天時，請來電更改時段。
(四)若需注射顯影劑時，檢查前會置放靜脈留置針。
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(一)嬰幼兒等無法配合者，檢查當日經評估，可能須以藥物鎮靜後才開始受檢。
(二)檢查時依安排之檢查姿位躺在檢查台，放射師於控制室內操作攝影，檢查時間從20~60
分鐘不等，檢查時身體必須保持完全不動且視病況會要求閉氣，請務必配合。中途會經
由靜脈留置針注射顯影劑。
(三)過程中會聽到類似敲打聲，有可能造成不適，檢查室會提供耳塞。
(四)檢查完成後，若無身體不適即可離開。
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獲取疾病相關資訊，做為臨床醫師評估病程變化依據及治療參考。
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伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列
的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）
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(一)若體內有金屬異物，可能造成局部組織受傷。
(二)靜脈注射含釓(Gadolinium)顯影劑的不適反應與副作用：
1.不良反應：注射處疼痛、頭暈、噁心、嘔吐、感覺異常。
2.過敏：在此種顯影劑機率為0.004%至0.7%，可能有皮膚癢、紅疹、微血管水腫、呼吸
窘迫、死亡等。致死性休克機率為0.001% 至0.01%。
3.腎因性全身纖維化(Nephrogenic systemic fibrosis)：為全身器官及皮膚纖維化的疾
病，嚴重者造成關節攣縮及死亡，可能在幾天幾個月，最晚至幾年後發性。
(1)慢性腎功能不全病患(腎絲球過濾率低於30ml/min/1.73m2)有1%至7%發展成腎因性
全身纖維化。在腎絲球過濾率大於30ml/min/1.73m2，目前只有1個案例報告。在
已報導的腎因性全身性纖維化有12-20%為急性腎衰竭的病人。
參考資料：ACR manual on contrast media. v. 10.3. Nephrogenic Systemic
fibrosis U.S.A.: American College of Radiology, 2018; p. 81-82.
(2)肝腎症候群(Hepato-renal syndrome)所致或者肝臟移植手術前後時段內所發生之任
何程度的腎功能不全病患。
※建議急性腎功能不全病患腎功能恢復正常時，再施行含釓顯影劑之磁振造影檢查。
※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。
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陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行
這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)
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(一)可以不注射顯影劑來進行檢查，但某些情況下，將使診斷的準確性大幅降低。
(二)依病灶不同，有機會以電腦斷層、超音波…等其他影像檢查替代，請與您的臨床醫師討
論。
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說明醫師： （簽章）
日期:西元 年 月 日 時間 時 分
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病人之聲明：
本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。
立同意書人簽名：
關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：
住址： 電話：
日期:西元 年 月 日 時間 時 分
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