這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，

所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

壹、檢查/處置之適應症：

電腦斷層掃描是結合X光與電腦科技重組成精細的3D立體影像的診斷工具。對於頭頸部、胸部、腹部與脊椎的疾病是很好的診斷工具。

貳、檢查/處置前注意事項：

(一)檢查前準備
受檢當日請穿無金屬之服裝，例如運動褲，以減少金屬干擾影像。
(二)報到須知：
1.門診病人檢查當天需有親友陪伴，並請攜帶檢查單、健保IC卡、檢查同意書，且提前
20分鐘至住院大樓一樓電腦斷層櫃檯報到。(住院病人者，請等候檢查室通知)
※超過檢查報到時間者，將視現場狀況做適當調度與安排，或重新安排檢查日期，不便
之處敬請見諒。
2.6歲以下小朋友報到時間：上午受檢者，請於上午10：00以前報到，下午受檢者，請
於下午2：30以前報到。
3.無法前來檢查者，請最晚於檢查前二天，來電更改日期或取消檢查，否則將視同放棄
。
※上班時間：星期一至五上午9:00~下午5:00，星期六上午9:00~12:00
連絡電話：(06)2353535轉2411、4009、2421、4636 (病房請洽分機4771)
4.檢查日期與核子醫學檢查同一日時，請來電更改日期。

参、檢查/處置之實施步驟：

檢查時依安排之檢查姿位躺在檢查台，放射師於控制室內操作攝影，您可以由通話器與放射師連絡，在某些情況下（如：孩童做檢查），可允許一位家屬在檢查室內陪伴。依檢查的不同，檢查過程中有時會請您摒住呼吸，檢查結束後即可離開。

肆、檢查/處置之效益：

電腦斷層掃描是非侵襲性的檢查，檢查影像可顯現病灶位置、大小。針對全身各部位之病變，提供較為精確的影像，做為臨床醫師評估病程變化依據及治療參考。

伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列

　　的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）

依照掃描的範圍與儀器的設定不同，會有不同程度的輻射線暴露。

※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。

陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行

　　這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)

依照病灶特性之不同，有機會以其他的影像檢查來替代，如核磁共振、超音波、正子攝影…等諸多其他檢查替代，請與您的臨床醫師討論。

柒、不予檢查/處置可能導致的後果：

影響疾病的診斷以及後續的醫療處置。

捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：

說明醫師：                                          （簽章）

日期:西元            年      月       日        時間           時         分

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病人之聲明：

本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。

立同意書人簽名：                

關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：              

住址： 電話：

日期:西元            年      月       日        時間           時         分